Une question qui revient régulièrement :

"Que faire des dossiers des patients ?"

 

Bien sur, cette question ne se pose que pour les suivis qui sont terminés.

Doit-on conserver ces dossiers ? Que conserver ? Quoi conserver ? Comment les conserver ?

 

Exerçant au sein d'un C.M.P. (Centre Médico Psychologique), je suis donc rattachée à un Centre Hospitalier. Les dossiers orthophoniques de mes patients s'insèrent donc en partie dans le Dossier Patient.

 

Qu'est-ce que le Dossier Patient ? cf les données de l'HAS (Haute Autorité de Santé)

 

Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit.

 

Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient. Il est un élément primordial de la qualité des soins en permettant leur continuité dans le cadre d'une prise en charge pluri-professionnelle et pluridisciplinaire. Le rôle et la responsabilité de chacun des différents acteurs pour sa tenue doivent être définis et connus.

 

Cf : DOSSIER DU PATIENT, amélioration de la qualité de la tenue et du contenu, réglementation et recommandations, juin 2003 ANAES

 


 

Que doit-on trouver dans le Dossier Médical du Patient ?

 

Le contenu du dossier est défini ainsi par le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du code de la santé publique

Les pièces essentielles de ce dossier sont notamment :

  • le document médical indiquant le      ou les motifs d'hospitalisation
  • le compte rendu      d'hospitalisation précisant le diagnostic de sortie et      comprenant notamment :
    • les conclusions des principaux examens cliniques       pratiqués ;
    • les comptes rendus des explorations       para-cliniques et des examens complémentaires significatifs ; et donc       tous les comptes-rendus des paramédicaux (kinésithérapeutes,       orthophonistes, psychomotriciens…)
    • les indications et précautions pour le suivi.
  • le ou les comptes rendus opératoires ou d'accouchement
  • les documents relatifs à l'anesthésie
  • les prescriptions thérapeutiques et les ordonnances, y compris      celles de sortie
  • les pièces faisant mention des actes transfusionnels
  • la fiche de liaison des soins infirmiers
  • selon le cas, les autres pièces significatives (clichés      d'imagerie, tous les bilans, etc.)
  • Le consentement écrit du patient pour les      situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale      ou réglementaire
  • Les correspondances échangées entre      professionnels de santé.

 

Communication du Dossier Médical du Patient ?

 

Depuis la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, tout patient a un accès direct aux informations les concernant qui sont détenues par un professionnel de santé (sauf, dans certains cas, en ce qui concerne les données recueillies lors d'une hospitalisation sans consentement) : « Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers ».

 


 

 

Le Dossier Orthophonique du Patient :

 

Revenons plus particulièrement au Dossier Orthophonique du Patient, déjà avec ce texte, nous constatons que le patient a donc accès aux données médicales et paramédicales le concernant.

Je reviendrai un peu plus tard sur qui a réellement accès aux dossiers de nos patients.

 

Nos dossiers orthophoniques sont donc légalement composés des prescriptions médicales, des comptes-rendus de bilans (initiaux, renouvellement) et des comptes-rendus de prise en charge et de fin de suivi et également de toutes les correspondances avec les autres professionnels de santé.

A ces documents, il convient d'ajouter les données administratives pour les professionnels libéraux (entente préalable et que sais-je d'autre).

Enfin il existe une autre partie, celle concernant les données mêmes du suivi protocoles de tests, écrits, dessins du patient enfin toutes les productions inhérentes à tout travail thérapeutique.

Cette dernière partie n'est pas une partie du Dossier Patient mais c'est souvent la partie la plus importante de notre dossier.

J'ai oublié les notes personnelles du soignant. Celles-ci ne sont pas communicables quand elles ne sont pas formalisées (que mettre derrière le terme "formalisé" ?). Ces notes ne sont pas communicables au Patient mais elles le sont à la Justice, en cas de procédures.

 

Qu'en faire ?

 

Personnellement ces documents sont ceux du patient et les miens. Je ne les partage pas dans le Dossier Patient mais je les conserve dans mon bureau. En effet, tout ce qui est produit au cours des séances entre dans la pochette de l'enfant, cela lui est bien expliqué au début de la prise en charge (cf. le contrat établi avec le patient et sa famille qui cadre la prise en charge).

 

Au fils des ans, j'ai quelque peu évolué sur ces pratiques, puisque désormais j'insère dans le Dossier Patient tous les documents relatifs aux bilans (protocoles, tests…) dans un cahier "notes orthophoniques" qui est lui même inséré au Dossier Patient du C.M.P.

Cette évolution vient du fait que dans mon service actuel, il est imposé à chaque soignant un cahier de "notes" (infirmiers avec le DSI, psychologue, psychomotricien, assistante sociale et médecins…). Comme je réalise régulièrement des comptes-rendus de prise en charge formalisés (au minimum une fois par an) et que seuls ces comptes-rendus ont un réel sens pour les autres soignants, je ne mets quasiment pas de notes "personnelles" concernant le contenu des séances. Donc à chaque séance, je note dans ce cahier :

 

  •  La date, c'est généralement l'enfant qui l'écrit.
  •  L'enfant signe sa présence par le moyen qu'il choisit et adapté à son âge.
  •  Je précise quand l'enfant est absent, le motif de cette absence.
  •  Sont également ajoutés les rencontres avec les parents.
  •  Les éléments importants de la prise en charge (par exemple le premier mot, apparition du "Je")
  •  Les éléments particuliers (si l'enfant est amené par une autre personne, si l'attitude de l'enfant est modifié (enfant particulièrement agité ou particulièrement calme…)
  •  Enfin les révélations que l'enfant pourrait me faire et les suites données.

 

Dans ce cahier, on trouve également les données civiles du patient, la date du premier bilan, du début de la prise en charge et fin de suivi.

 

Et j'y ajoute une copie de tous les comptes-rendus et courriers (convocations, courriers aux autres professionnels, compte-rendu de réunions de concertation) et c'est dans ce cahier de "notes orthophoniques" que j'insère les documents des bilans. Je peux y ajouter des photocopies de dessins de l'enfant si ceux-ci ont une valeur particulière cliniquement.

 

A la fin de la prise en charge, ce cahier "notes orthophoniques" rejoint le Dossier Patient du C.M.P.

 

Au fil de la prise en charge, j'insère les comptes-rendus dans la pochette "orthophonie" du Dossier Patient du C.M.P.

Donc à la fin de la prise en charge, il devrait me rester dans "mon" dossier orthophonique du patient, mes notes personnelles, et tous les documents produits au cours des séances. Il reste alors la partie la plus "imposante" du dossier.

Au début, je conservais TOUT !


Mais au bout de quelques années, j'avais envahi tous les espaces disponibles avec ce stockage.


Heureusement, une enfant est venue à mon secours ! En effet, au cours de sa prise en charge, elle évoquait régulièrement le devenir de ce dossier après… et nous essayons de penser le devenir du dossier (il est évident que la question tournait vite à son devenir, la place qu'elle pourrait laisser au CMP et aussi chez moi, est-ce que je l'oublierai ???). J'évoquais aussi cette question en supervision. Au fils du temps, Anaïs a fait une demande, je voudrais prendre la pochette avec mon nom quand nous aurons fini de travailler ensemble. Mon dossier perdait donc son "contenant"… quid du contenu ? La réflexion se poursuivait donc avec Anaïs et dans l'espace de la supervision. Et nous en sommes arrivés à énoncer qu'à la fin du travail, Anaïs prendrait la pochette et pourrait choisir ce qu'elle veut dans le dossier hormis les cadeaux qu'elle m'avait fait et mes notes personnelles.

Ce qui fut une excellente idée pratique puisque j'allais alléger mes boites à archives !

Et ce temps de tri et choix du dossier est devenu une partie de la fin de prise en charge, une manière de se dire au revoir, de constater le chemin parcouru ensemble et également il est particulièrement intéressant et émouvant de prendre conscience de ce qui est important, ce que l'enfant prend avec lui et ce qu'il nous laisse et pourquoi il nous le laisse…

 

J'ai alors proposé cette médiation à tous les enfants. Presque tous partent avec La pochette (parfois scotchée de partout, car il a fallu la réparer, compenser les outrages du temps…).

 

Et ce qui reste… je le place dans une enveloppe qui rejoint la boite à archives…

 

Mes notes personnelles, je les détruis.

 

Enfin je conserve ce contenu jusqu'à la majorité de l'enfant. En effet, quand la place dévouée aux archives a disparu, car le stock est trop vaste, je reprends les archives et détruit celles qui concernent les enfants devenus majeurs car en pédopsychiatrie après 16 ans, on ne peut plus être soigné. C'est 15 ans 3 mois pour la pédiatrie.

 

 

Le Dossier Patient du C.M.P. est lui archivé à l'hôpital.

 

L'hôpital se doit de conserver au minimum les dossiers de pédopsychiatrie jusqu'au 28 ans révolus du patient. Enfin le Dossier Patient doit être lui conserver au moins 30 ans (c'est la date limite pour entamer une procédure, prescription en matière de droit civil). J'ai découvert que désormais il y avait une limite de 10 ans pour les dossiers médicaux si ceux-ci ont été ouverts après la Loi du 4 mars 2002. Toutefois, il faut toujours attendre les 28 ans du patient pour les patients qui étaient mineurs au moment des soins. Dans le document ci-dessous, vous verrez que cette diminution de temps de conservation est assujettie à quelques contraintes.