Question : Un orthophoniste libéral peut-il prendre en charge un patient par ailleurs suivi par une institution ?

OUI et NON…

Tout dépend de l’institution,

Tout dépend de qui prescrit les soins,

Tout dépend si le remboursement CPAM est demandé…

 

Donc la double prise en charge est IMPOSSIBLE avec les :

C.A.M.S.P. : Centre d’Accueil Médico-Social Précoce

C.M.P.P. : Centre Médico Psycho-Pédagogique (qui fonctionne à l’acte d’ailleurs très cher).

I.M.E., I.M.Pro, : Institut Médico Educatif,

I.T.E.P. : Institut éducatif Thérapeutique et Pédagogique

S.E.S.S.A.D. : Service d’Education Spécialisée et de Soins A Domicile

S.S.A.D. : Service de Soins A Domicile de l’APF

Hôpitaux de jour

Hôpital service de rééducation fonctionnelle etc…

E.H.P.A.D. : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes.

C.A.M.S.P., I.M.E., I.M.Pro, I.T.E.P., S.E.S.S.A.D., S.S.A.D., Hôpitaux de jour, Hôpital, E.H.P.A.D… fonctionnent au prix de journée et sont censés fournir TOUS les soins dont le patient à besoin.

 

Donc la double prise en charge est POSSIBLE avec les :

C.M.P. : Centre (ou Consultation) Médico Psychologique qui dépend d’un secteur de psychiatrie.

Les C.M.P. fonctionnent en dotation globale donc pas de problème.

 

La CPAM ne doit pas rembourser les prises en charge orthophoniques réalisées en libéral quand le patient est suivi par C.A.M.S.P., I.M.E., I.M.Pro, I.T.E.P., S.E.S.S.A.D., S.S.A.D., Hôpitaux de jour, Hôpital, E.H.P.A.D… mais le fait quand le patient est suivi en C.M.P.

 

Toutefois des prises en charge orthophoniques peuvent avoir lieu en libéral si :

1- Le médecin de l’institution en accord avec le projet de soins prescrit cette prise en charge. Dans ce cas, il est proposé à un professionnel libéral d’établir une convention avec l’établissement qui accueille le patient et le professionnel libéral adressera donc la facture de ses actes à l’établissement qui les lui paiera en prélevant sur le prix de journée qu’il reçoit.

2- Si l’établissement qui suit le patient ne peut offrir un soin spécifique. Exemple un enfant suivi en CMPP et qui doit bénéficier d’une prise en charge spécifique qui demande un matériel ou encore une technique qui ne sont pas réalisables au sein de l’institution, comme une rééducation suite à une implantation cochléaire… Dans ces cas précis, le remboursement par la CPAM est possible.

3- Il y a toujours des cas particuliers qui sont demandés par le médecin responsable du projet de soins de l’enfant. Exemple un enfant qui est suivi en Hôpital de jour mais qui avait déjà entrepris un travail avec un orthophoniste et s’il est important de maintenir le lien établi entre l’enfant et le soignant.

4- Avec les hôpitaux de jour, la négociation est aisée et fréquente étant donné qu’il est maintenant rare qu’un enfant soit suivi en hôpital de jour à temps plein. Le plus souvent les prises en charge en hôpital de jour sont de quelques demi-journées pour des soins spécifiques et il n’est donc pas possible de greffer une prise en charge orthophonique sur ces temps d’hospitalisation.

5- Si la prise en charge orthophonique n’a rien à voir avec l’affection traitée par l’institution, exceptée pour l’ E.H.P.A.D

 

Nul n’étant censé ignorer la loi, les orthophonistes libéraux doivent avertir les patients et leur famille de cela et en cas de demande de prise en charge par la CPAM et que celle-ci commet l’erreur de rembourser les soins. Dès que l’infraction sera constatée, ce sera à l’orthophoniste de rembourser les soins dont il a illégalement demandé le remboursement.

 

Décret n°2003-1010 du 22 octobre 2003 relatif à la gestion budgétaire, comptable et financière, et aux modalités de financement et de tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, et des établissements mentionnés au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique.

 


 

Article 124

Abrogé par Décret n°2004-1136 du 21 octobre 2004 - art. 4 (V) JORF 26 octobre 2004

 

   I. - Les soins complémentaires, délivrés à titre individuel par un médecin, un auxiliaire médical, un centre de santé, un établissement de santé ou un autre établissement ou service médico-social, sont pris en charge par les organismes d'assurance maladie obligatoire dans les conditions de droit commun, en sus du tarif versé à l'établissement ou au service :

 

   1° Soit lorsque leur objet ne correspond pas aux missions de l'établissement ou du service ;

 

   2° Soit, par dérogation aux dispositions du 2° de l'article 25, lorsque, bien que ressortissant aux missions de l'établissement ou du service, ces soins ne peuvent, en raison de leur intensité ou de leur technicité, être assurés par l'établissement ou le service de façon suffisamment complète ou suffisamment régulière.

 

   Dans le cas mentionné au 2° du I, ces soins doivent faire l'objet d'une prescription par un médecin attaché à l'établissement ou au service.

 

   II. - Lorsque les soins complémentaires mentionnés au I sont liés au handicap ayant motivé l'admission dans l'établissement ou le service, leur remboursement est subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical, dans les conditions prévues à l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale.

 

   Les préconisations de la commission départementale d'éducation spéciale, lorsqu'elles existent, sont jointes à la demande d'entente préalable.

 

Cite:

Nouveaux textes: