Eclairage réglementaire sur la double PEC

Je vous partage, un commentaire qui a été déposé concernant la double PEC. 

Voici un éclairage réglementaire sur la problématique récurrente de la double prise en charge : 

Avant toute chose, il est important de se renseigner sur la catégorie juridique de l'établissement afin de déterminer si celui-ci relève du champ médico-social ou du champ sanitaire. 

I - Champ médico-social 

Les établissements relevant du champ médico-social et financés par l’assurance maladie, ont vocation à prendre en charge, dans le cadre du budget qui leur est alloué, l’ensemble des soins des personnes accueillies (ou accompagnées) correspondant à leurs missions (R.314-26 CASF). 

Ainsi, dans le cas général, aucune « double prise en charge financière » pour des soins relevant des missions de la structure n’est donc possible (pas de remboursement en sus des soins inclus dans le périmètre tarifaire). Néanmoins, des prises en charges financières dérogatoires sont prévues par l’article R.314-122 du CASF. 

« I - Les soins complémentaires, délivrés à titre individuel par un médecin, un auxiliaire médical, un centre de santé, un établissement de santé ou un autre établissement ou service médico-social, sont pris en charge par les organismes d'assurance maladie obligatoire dans les conditions de droit commun, en sus du tarif versé à l'établissement ou au service : 

1° Soit lorsque leur objet ne correspond pas aux missions de l'établissement ou du service ; 

2° Soit, par dérogation aux dispositions du 2° de l'article R. 314-26, lorsque, bien que ressortissant aux missions de l'établissement ou du service, ces soins ne peuvent, en raison de leur intensité ou de leur technicité, être assurés par l'établissement ou le service de façon suffisamment complète ou suffisamment régulière. Dans ce cas, ces soins doivent faire l'objet d'une prescription par un médecin attaché à l'établissement ou au service. 

II. - Lorsque les soins complémentaires mentionnés au I sont liés au handicap ayant motivé l'admission dans l'établissement ou le service, leur remboursement est subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical, dans les conditions prévues à l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale. 

Les préconisations de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées, lorsqu'elles existent, sont jointes à la demande d'entente préalable ». 

Des soins complémentaires peuvent être prescrits par le médecin attaché à l’ESMS : 

- dans les établissements relevant du 2° de l’article L.312-1 CASF à savoir l’ensemble les établissements et services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation (IME, ITEP, SESSAD, CMPP) ; 

- dans les CAMSP (R.314-124 CASF) ; 

- dans les établissements et services relevant du 7° de l’article L.312-1 CASF (l’application de l’article R.314-122 est étendue aux adultes : R.314-147 CASF) à savoir les SAMSAH, FAM et MAS. 

Les soins relevant du I 2° du R. 314-122 doivent faire l'objet d'une prescription du médecin de l'établissement accompagnée d'un courrier à l'attention du médecin conseil. 

La prescription doit décrire de manière précise les éléments médicaux motivant la prise en charge exceptionnelle par l'Assurance Maladie. Ainsi, des arguments liés aux contraintes organisationnelles (difficultés de recrutement) ne sont pas suffisantes. 

Lorsque les soins ne correspondent pas aux missions de l’établissement, c’est le droit commun qui s’applique et les DAP ne concernent que les actes ou demandes d’ALD. 

Le financement des établissements et services médico-sociaux est assuré par l'assurance maladie via un prix de journée, un prix de journée globalisé, une dotation globale ou un forfait global de soins. 

Ce financement comprend l'intégralité des prestations nécessaires à la prise en charge du bénéficiaire relevant des missions de l'établissement. 

Les soins complémentaires sont remboursés en sus, sur le risque maladie (risque individuel) dans les conditions de droit commun (taux de prise en charge, inscription à la NGAP…). 

En cas d’accord du service médical à la demande d’accord préalable, l’ensemble des soins sont remboursés en sus. Ils font l’objet d’une feuille de soins électronique (transmission électronique) ou feuille de soins papier adressée par le professionnel de santé à la caisse d’affiliation de l’assuré. 

A noter : un orthophoniste qui intervient en EHPAD devra se renseigner sur l’option tarifaire (partielle ou globale) de l’établissement. En option globale, les soins d’orthophonie relèvent du budget de l’établissement alors qu’en option partielle, ils sont remboursables à l’assuré dans les conditions de droit commun. 


II – Champ sanitaire (sectorisation psychiatrique CMP et CPEA) 

Les centres médico-psychologiques relèvent du champ sanitaire (et non médico-social). Leurs fonctions ont été définies dans l’article 1er de l’arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services de lutte contre les maladies mentales, comportant ou non des possibilités d'hébergement. 

Ils sont définis comme des unités de coordination et d'accueil en milieu ouvert, organisant des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d'interventions à domicile, mises à la disposition d'une population. Ils peuvent comporter des antennes auprès de toute institution ou établissement nécessitant des prestations psychiatriques ou de soutien psychologique. Par ailleurs, la circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale précise les missions des centres médico-psychologiques (CMP). 

Les CMP sont des unités de premier recours délivrant des consultations. Ils sont rattachés à un établissement de santé relevant du secteur psychiatrique. Aussi, en application de l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale, leur financement s'effectue par le versement d'une dotation annuelle de financement (DAF) couvrant l'organisation et la prise en charge des consultations et actes externes. 

Le CMP accueille toutes les demandes de soins, effectue un travail de diagnostic et d'évaluation, si nécessaire assure des prises en charge thérapeutiques, la coordination avec d'autres lieux de soins dans certaines situations complexes, et la coordination avec les autres systèmes locaux d'aide. Outre les consultations, il existe une gamme diversifiée d'actions thérapeutiques (individuelles ou groupales) mise en œuvre par une équipe pluri-professionnelle, sous la responsabilité d'un médecin psychiatre. 

Les soins délivrés au CMP sont principalement basés sur les aspects médicaux. Le CMP comprend des psychiatres, des infirmiers ou puéricultrices, un ou des psychologues, assistants sociaux, auxquels peuvent s'adjoindre un orthophoniste, un psychomotricien et / ou un éducateur spécialisé. 

Concernant plus spécifiquement la prestation d'orthophonie, les orthophonistes peuvent intervenir à titre salarié ou libéral pour des actions correspondant aux missions qui leur sont confiées dans le cadre de leur profil de poste. 

Une des missions du CMP étant la coordination des soins avec d'autres lieux de prise en charge, il convient pour le CMP, dès lors qu'il n'est pas en mesure de faire intervenir des orthophonistes hospitaliers, d'organiser avec les orthophonistes libéraux la prise en charge des patients concernés après s'être assuré que la direction de son établissement gestionnaire valide le recours à cette prestation et en assure la rémunération directement auprès des intervenants libéraux. 

Dans ce cadre, les séances ne sont pas à la charge de l'Assurance Maladie puisque déjà comprises dans la DAF (dotation annuelle de financement) perçue par l'établissement dont relève le CMP. 

Il faut cependant apprécier certaines situations au cas par cas. En effet, « les actions tendant à mettre en œuvre le projet territorial de santé mentale font l'objet d'un contrat territorial de santé mentale conclu entre l'agence régionale de santé et les acteurs du territoire participant à la mise en œuvre de ces actions » (art L.3221-2 CSP, V°). Aussi, suivant ces projets répondant à un besoin territorial, certaines dérogations ont pu être tolérées par les ARS. 

A titre d’exemple, un CMP qui aurait conclu avec l’ARS un accord ne permettant pas de prendre en charge financièrement une maladie intercurrente couteuse d’un de ses patients (type hémophilie) devra dans ce cas se rapprocher de l’ARS pour demander, à titre dérogatoire, un abondement de sa DAF afin de couvrir ces soins. 

A noter : la procédure des soins complémentaires prévue à l’article R 314-122 du code de l’action sociale et des familles concerne uniquement le champ médico-social et ne s’applique donc pas aux CMP qui relèvent du champ sanitaire. 

Cdt 

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